27 mei 2008

Beslissen doe je samen

Het kabinet wil de positie van cliŽnten in de zorg versterken en heeft daarvoor een programma opgesteld, onder de titel ĎZeven rechten voor de cliŽnt in de zorg: investeren in de zorgrelatieí. Het recht op keuze en keuze-informatie is ťťn van die zeven rechten. Wat hierover zal worden vastgelegd, was vorige week nog niet duidelijk. Er is ook al de nodige wetgeving op dit terrein.

Maar gaat het wel om keuzes? Iedereen wil toch de beste behandeling? In de zorg wordt dan gesproken over Ďbewezen effectieve behandelingí. In richtlijnen en protocollen werd vastgelegd welke behandeling op basis van kwalitatief goed onderzoek effectief gebleken is. Een behandelaar kan dan aan de hand van de richtlijn de beste behandeling voor een patiŽnt bepalen.

Hierop kwam kritiek: Richtlijnen en protocollen zijn handenbinders voor de dokters Ťn ontnemen patiŽnten hun keuzevrijheid. Brian Haynes, hoogleraar klinische epidemiologie en voorstander van evidence-based behandelingen, zag dat anders en verwoordde het heel helder. Een keus wordt altijd gemaakt door mensen, zo stelt hij, niet door een programma. Artsen en patiŽnten nemen besluiten, een richtlijn of protocol kan dat niet overnemen.

Om een keuze in de behandeling te kunnen maken moet volgens Haynes, zo schrijft hij in het British Medical Journal, gelet worden op drie zaken. Wat is er met iemand aan de hand? Wat is de meest effectieve behandeling voor deze klachten? En tenslotte, wat past, gelet op consequenties en risicoís van mogelijke behandelingen, nu het beste bij deze patiŽnt?

De antwoorden op deze drie vragen helpen bepalen welke keus gemaakt moet worden. Vanouds was het de arts die deze keuze maakte. Dat leek logisch, want de arts was de enige die alle drie gebieden kon inschatten en deze werd geacht zorgvuldig alle proís en contraís tegen elkaar af te wegen. Er was een duidelijke rolverdeling: de ťťn was patiŽnt, de ander dokter en deze laatste bepaalde de keus.

Maar patiŽnten wilden meer invloed en zelf bepalen wat er met hem of haar gebeurde. De dokter hoefde hen slechts neutraal de behandelopties voor te leggen, zij konden dan zelf wel kiezen. Opnieuw een duidelijke rolverdeling: de ťťn is klant, de ander leverancier van zorg en uiteraard is het de klant die kiest.

De arts kan inderdaad de eerste twee vragen van Haynes goed in kaart brengen. Maar de laatste vraag kan beter door de patiŽnt en de arts samen beantwoord worden. Voorwaarde is wel dat de patiŽnt voldoende informatie over mogelijke behandelingen, verwachte effecten ervan en bijbehorende risicoís krijgt. Zodat ze samen een keuze kunnen maken.

Dat leidde tot een model wat Ďshared decision making (SDM)í wordt genoemd. Om te kunnen spreken van een gezamenlijke beslissing, moeten er tenminste twee partners bij betrokken zijn, patiŽnt en arts. Beide moeten actief samenwerken om te komen tot een keuze. Ze moeten elkaar vertellen van wat ze als voor- en nadelen zien van de behandelmogelijkheden. Met als doel om het samen eens te worden over de gewenste behandeling.

Deze kenmerken worden genoemd door Hamann en anderen in een artikel waarin hij de vraag stelt of samen beslissen ook in de psychiatrie toegepast kan worden. Er zijn inmiddels al heel wat onderzoeken gedaan naar het effect van SDM. Er zijn algemene ziekenhuizen die expliciet werken met SDM om te komen tot een keus in de behandeling. Het lijkt een ontwikkeling die steeds verder doorgaat.

Kan het model ook toegepast worden in de psychiatrie? Er zijn onderzoeken die laten zien dat samen beslissen de therapietrouw, tevredenheid over en het effect van de behandeling vergroot. Bijvoorbeeld bij patiŽnten met schizofrenie die actief betrokken werden bij de keuze van het voor hen beste medicijn. Waar het denken en oordeelsvermogen echter - al dan niet tijdelijk - teveel is aangetast, is samen beslissen niet haalbaar. Zo zal bij verder gevorderde vormen van dementie of acute verwardheid samen beslissen zelden mogelijk zijn.

Inmiddels komen er allerlei ondersteunende programmaís beschikbaar die de patiŽnt en de arts kunnen helpen om samen tot een beslissing te komen. Soms wordt gebruik gemaakt van kaartjes waarop voorkeuren kunnen worden vastgelegd. Zowel de arts als de patiŽnt schrijft een aantal van deze kaartjes, samen gaan ze deze vervolgens op volgorde sorteren. En zoals er stemwijzers zijn die kunnen helpen bij het maken van een keus voor een politieke partij, zo zijn er ook programmaís die helpen bij het kiezen uit mogelijke behandelingen.

Hamann schrijft dat samen beslissen het effect en de tevredenheid met behandeling kan vergroten. Het vraagt een actieve houding van arts en patiŽnt. Ze moeten elkaar goed informeren, zich helder uitspreken over eigen voorkeuren en zich verdiepen in de visie van de ander. Beiden zijn ieder voor zich verantwoordelijk voor de te maken keus. Beslissen doen ze samen.