Autonomie op een onbewoond eiland

Het is te zot voor woorden. Dat vindt Bram Bakker van allerlei misstanden in de psychiatrie, en hij beschreef enkele in zijn nieuwste boek onder die titel. In een twaalftal hoofdstukken biedt hij een kritische kijk op de psyche en de psychiatrie. Later hoop ik in een recensie uitvoeriger op dit boek terug te komen, voor vandaag wil ik stilstaan bij een thema wat in hoofdstuk vier wordt aangeroerd: autonomie en psychiatrische ziekte.

Bakker schrijft over Dimitry, waarbij hij stelt dat in de pogingen de psychiatrische ziekte van Dimitry te behandelen weinig aandacht besteed werd aan zijn autonomie. Het was de psychiatrische ziekte, die maakte dat hij uiteindelijk besloot tot zelfdoding. Het autonomie-denken heeft veel goeds gebracht, maar Bakker vindt dat iemand die lijdt aan een psychische stoornis beperkingen ondervindt in het vermogen om keuzes te maken. ‘Het is ongepast de zelfmoordplannen van een depressief iemand of het bizarre gedrag van een psychotische patiënt te zien als uiting van autonome wensen of verlangens.’

De autonomie van patiënten is mee opgekomen in reactie op wat wel het bestwilprincipe werd genoemd. Daar werd mee bedoeld dat de dokter weet wat goed is, en vanuit dat principe bepaalde wat er moest gebeuren in een behandeling. Mee onder invloed van de tijdgeest van de jaren zestig werd dat bestwilprincipe gezien als betuttelend. Mensen moesten zelf uitmaken wat goed voor hen was, of ze behandeling wilden of niet. Het met kracht naar voren komen van de autonomie van de patiënt beoogde dan ook een inperking van de toen te grote autonomie van de dokter.

De autonomie van de arts is een mythe. Dat zei minister Hans Hoogervorst van volksgezondheid op het jaarcongres van de KNMG in november 2005. In zijn speech noemde hij vijf factoren die de autonomie van de dokters inperken. De patiënt is nu immers degene die toestemming moet geven voor behandeling, en dat is wettelijk vastgelegd. Er zijn al talloze richtlijnen en protocollen door artsen zelf vastgesteld die hun handelen sturen en hun autonomie beperken. In de derde plaats moet een dokter ook steeds afwegingen maken over kosten en baten. Bovendien moet een arts in zijn behandeling samenwerken met verpleegkundigen, fysiotherapeuten, etc. wat ook de eigen keuze ruimte inperkt. En in de vijfde plaats vraagt de huidige tijd transparantie of verantwoording van de dokter over zijn handelen.

Het is een onzinnig instrument. Aldus de reactie van Peter Holland, voorzitter van de artsenorganisatie KNMG, op datzelfde jaarcongres. Het inperken van de professionele autonomie, zoals bepleit door Hoogervorst en sommige verzekeraars is onzinnig als middel om de doelmatigheid van de gezondheidszorg te verbeteren. In een nabeschouwing over het congres stelt Holland vast dat de minister en hij hetzelfde bedoelen: professionele autonomie betekent niet dat ‘een arts maar doet wat hij wil’. Hij laat zien dat er nog wel wat af te dingen valt op de door Hoogervorst genoemde beperkingen, om uiteindelijk te concluderen: kwaliteit van zorg en patiënten zijn gebaat bij een professie die haar verantwoordelijkheid neemt.

Te zot voor woorden, een mythe, een onzinnig instrument. De kracht van de gebruikte typeringen doet vermoeden dat het wel eens om macht zou kunnen gaan. Daar is wat mij betreft niks mis mee. Het wordt pas ongemakkelijk als alle macht bij één van deze drie komt te liggen: de patiënt, de dokter of de verzekeraar.

Want het is niet wenselijk dat de dokter in zijn professionele wijsheid de enige is die gaat over de behandeling. En patiënten worden in de steek gelaten als ze bij ernstig psychiatrisch lijden de énigen zijn die moeten bepalen of er behandeld wordt. En wie uitsluitend de staat of zorgverzekeraars de behandeling wil laten dicteren komt uiteindelijk uit op dure zorg, want gelukkig hebben dokters meer verstand van behandelen.

Over autonomie kan veel gezegd worden. Gemakkelijk wordt het gebruikt als een paraplubegrip, waar heel wat verworvenheden van mensen een plekje onder hebben gevonden. Het hameren op autonomie straalt vaak een zekere vechtlust uit. Zo stellen de psychiaters en psychotherapeuten die zich op de website ‘DeVrijePsych’ hebben verenigd dat tegenspraak autonomie bevordert. Laat je horen, stel je vraag, laat je zien. En tot mijn grote verrassing vind ik op de site een bekende naam. Het comité van aanbeveling wordt aangevoerd door Bram Bakker, in elk geval alfabetisch.

Autonomie is een lastig begrip. Maar één ding is wel duidelijk. De autonomie van de patiënt kan niet zomaar de autonomie van de arts ongedaan maken. Niemand wil terug naar de positie dat de dokter degene is die het uitsluitend voor het zeggen heeft. Maar ik zou ook niet graag toe willen naar een situatie waarin uitsluitend oog is voor de autonomie van de patiënt, want dat kan leiden tot schrijnende verwaarlozing.

Je zou kunnen zeggen: het is de autonomie van ons, van mensen onderling. Dat maakt het niet makkelijker, wel leuker. Want de autonomie van een schipbreukeling op een onbewoond eiland is wel heel duidelijk, maar ook dodelijk eenzaam!