Autonomie op een onbewoond eiland
Het is te
zot voor woorden. Dat vindt Bram Bakker van allerlei misstanden in de psychiatrie,
en hij beschreef enkele in zijn nieuwste boek onder die titel. In een twaalftal
hoofdstukken biedt hij een kritische kijk op de psyche en de psychiatrie. Later
hoop ik in een recensie uitvoeriger op dit boek terug te komen, voor vandaag
wil ik stilstaan bij een thema wat in hoofdstuk vier wordt aangeroerd:
autonomie en psychiatrische ziekte.
Bakker
schrijft over Dimitry, waarbij hij stelt dat in de pogingen de psychiatrische
ziekte van Dimitry te behandelen weinig aandacht besteed werd aan zijn
autonomie. Het was de psychiatrische ziekte, die maakte dat hij uiteindelijk
besloot tot zelfdoding. Het autonomie-denken heeft veel goeds gebracht, maar
Bakker vindt dat iemand die lijdt aan een psychische stoornis beperkingen
ondervindt in het vermogen om keuzes te maken. ‘Het is ongepast de
zelfmoordplannen van een depressief iemand of het bizarre gedrag van een
psychotische patiënt te zien als uiting van autonome wensen of verlangens.’
De
autonomie van patiënten is mee opgekomen in reactie op wat wel het
bestwilprincipe werd genoemd. Daar werd mee bedoeld dat de dokter weet wat goed
is, en vanuit dat principe bepaalde wat er moest gebeuren in een behandeling.
Mee onder invloed van de tijdgeest van de jaren zestig werd dat bestwilprincipe
gezien als betuttelend. Mensen moesten zelf uitmaken wat goed voor hen was, of
ze behandeling wilden of niet. Het met kracht naar voren komen van de autonomie
van de patiënt beoogde dan ook een inperking van de toen te grote autonomie van
de dokter.
De
autonomie van de arts is een mythe. Dat zei minister Hans Hoogervorst van
volksgezondheid op het jaarcongres van de KNMG in november 2005. In zijn speech
noemde hij vijf factoren die de autonomie van de dokters inperken. De patiënt
is nu immers degene die toestemming moet geven voor behandeling, en dat is
wettelijk vastgelegd. Er zijn al talloze richtlijnen en protocollen door artsen
zelf vastgesteld die hun handelen sturen en hun autonomie beperken. In de derde
plaats moet een dokter ook steeds afwegingen maken over kosten en baten.
Bovendien moet een arts in zijn behandeling samenwerken met verpleegkundigen,
fysiotherapeuten, etc. wat ook de eigen keuze ruimte inperkt. En in de vijfde
plaats vraagt de huidige tijd transparantie of verantwoording van de dokter
over zijn handelen.
Het is
een onzinnig instrument. Aldus de reactie van Peter Holland, voorzitter van de
artsenorganisatie KNMG, op datzelfde jaarcongres. Het inperken van de
professionele autonomie, zoals bepleit door Hoogervorst en sommige verzekeraars
is onzinnig als middel om de doelmatigheid van de gezondheidszorg te
verbeteren. In een nabeschouwing over het congres stelt Holland vast dat de
minister en hij hetzelfde bedoelen: professionele autonomie betekent niet dat ‘een
arts maar doet wat hij wil’. Hij laat zien dat er nog wel wat af te dingen valt
op de door Hoogervorst genoemde beperkingen, om uiteindelijk te concluderen:
kwaliteit van zorg en patiënten zijn gebaat bij een professie die haar
verantwoordelijkheid neemt.
Te zot
voor woorden, een mythe, een onzinnig instrument. De kracht van de gebruikte
typeringen doet vermoeden dat het wel eens om macht zou kunnen gaan. Daar is
wat mij betreft niks mis mee. Het wordt pas ongemakkelijk als alle macht bij
één van deze drie komt te liggen: de patiënt, de dokter of de verzekeraar.
Want het
is niet wenselijk dat de dokter in zijn professionele wijsheid de enige is die
gaat over de behandeling. En patiënten worden in de steek gelaten als ze bij
ernstig psychiatrisch lijden de énigen zijn die moeten bepalen of er behandeld
wordt. En wie uitsluitend de staat of zorgverzekeraars de behandeling wil laten
dicteren komt uiteindelijk uit op dure zorg, want gelukkig hebben dokters meer
verstand van behandelen.
Over autonomie
kan veel gezegd worden. Gemakkelijk wordt het gebruikt als een paraplubegrip,
waar heel wat verworvenheden van mensen een plekje onder hebben gevonden. Het
hameren op autonomie straalt vaak een zekere vechtlust uit. Zo stellen de
psychiaters en psychotherapeuten die zich op de website ‘DeVrijePsych’ hebben
verenigd dat tegenspraak autonomie bevordert. Laat je horen, stel je vraag,
laat je zien. En tot mijn grote verrassing vind ik op de site een bekende naam.
Het comité van aanbeveling wordt aangevoerd door Bram Bakker, in elk geval
alfabetisch.
Autonomie
is een lastig begrip. Maar één ding is wel duidelijk. De autonomie van de
patiënt kan niet zomaar de autonomie van de arts ongedaan maken. Niemand wil
terug naar de positie dat de dokter degene is die het uitsluitend voor het
zeggen heeft. Maar ik zou ook niet graag toe willen naar een situatie waarin
uitsluitend oog is voor de autonomie van de patiënt, want dat kan leiden tot
schrijnende verwaarlozing.
Je zou
kunnen zeggen: het is de autonomie van ons, van mensen onderling. Dat maakt het
niet makkelijker, wel leuker. Want de autonomie van een schipbreukeling op een
onbewoond eiland is wel heel duidelijk, maar ook dodelijk eenzaam!