dinsdag 25 januari 2005

De walnoten van Freud

Wat is uw doel? Wat wilt u bereiken? Dat ik als vanouds functioneer, dat het weer goed is. Dit moet stoppen. Ik wil aan mezelf werken. Deze vragen en antwoorden kun je tegenkomen ergens in de gesprekken van hulpverlener en patiŽnt. Naast het in kaart brengen van klachten en mogelijkheden van de patiŽnt wordt gekeken wat doel en kansen van een behandeling zijn. Dit sluit mooi aan bij de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. In deze wet is geregeld dat de toestemming van een patiŽnt vereist is om te kunnen starten met een behandeling. Het is dus van belang om te weten wat de patiŽnt wil.

Nu is het lang niet altijd gemakkelijk voor een patiŽnt om dat precies duidelijk te maken. Vaak bestaat het idee dat de hulpverlener het maar moet zeggen. Dat is geen gekke gedachte, want deze heeft een vak geleerd en wordt betaald om zijn werk te doen. Sommige hulpverleners vinden het bovendien prettig dat zij het mogen zeggen, dat verhoogt hun gevoel van eigenwaarde. Op deze wijze haalt de dokter zijn doel, maar geldt dat ook voor de patiŽnt? Het lijkt goed om de vraag opnieuw te stellen.

Wat is uw doel? Dat ik weer als vanouds functioneer, dat het weer goed is. De antwoorden geven een verlangen aan, en dat is plezierig, want mensen spannen zich graag in om hun verlangens te realiseren. Soms is de inspanning die mensen zelf leveren onvoldoende, en zijn andere mensen of andere middelen nodig, bijvoorbeeld medicijnen of therapie. Om passende hulp te kunnen bieden zal de hulpverlener het gesprek voortzetten. Kunt u me vertellen hoe u vroeger functioneerde? Wanneer zou u uw huidige leven als goed bestempelen? Met deze vragen wordt een begin gemaakt met wat doorvragen heet. Doel hiervan is om duidelijker en concreter te weten wat de patiŽnt wil bereiken. Bij het doorvragen past een meelevende en invoelende houding. Anders lijkt het meer op doorzagen.

Het doorvragen beoogt om te komen tot werkbare doelstellingen. Regelmatig hebben mensen meer dan ťťn doel, wat niet zo gek is. Zo kan iemand als doel hebben dat de stemming verbetert, maar ook dat het werk weer opgepakt wordt en dat het contact met haar man verbetert. O ja, en ze wil ook leren zich wat assertiever op te stellen. Het is duidelijk, er is werk aan de winkel. Hup, aanpakken. Maar waar te beginnen? Dat is een belangrijke vraag, omdat alles tegelijk aanpakken gemakkelijk leidt tot uiteindelijk niets bereiken.

Bij meerdere doelen kan het beste een keuze gemaakt worden wat het eerst zal worden aangepakt. Dat is logisch, maar niet gemakkelijk. Het vraagt namelijk om te verdragen dat op een aantal punten de onwenselijke situatie niet direct zal veranderen. Het stellen van prioriteiten kun je oefenen, het liefst samen met anderen. Binnen de GGZ functioneren patiŽntengroepen die zich richten op het samen bespreken van doelen of werkpunten en hoe deze uit te voeren.

Op deze wijze worden problemen en doelen verhelderd, geconcretiseerd en tenslotte gefaseerd uitgevoerd. Dat is een prima werkwijze. Stap voor stap werken aan heldere doelen is zo gek nog niet.

Maar soms pakt het anders uit. Een voorbeeld. Iemand ligt īs avonds uren wakker, is de volgende ochtend nog lang niet uitgerust, ligt īs ochtend te woelen in bed. Overdag lukt het werk niet en het plezier in alles daalt. Immers, het slapen lukt niet, het werk blijft liggen en ondertussen gaat het piekeren maar door. Je zou er moe en depressief van worden. Het is allemaal gekomen na het overlijden van haar vader, enkele jaren geleden. Ze had een sterke band met hem, met haar moeder vlot het contact niet zo. Haar doelen zijn het verwerken van het verlies van vader, het herstellen van een gezond dag-nacht ritme en het oppakken van de dagelijkse taken. Het eerste doel is goed slapen, bezigheden oppakken en de andere doelen komen later wel. Het lukte haar echter niet.

Toen ik haar sprak heb ik haar een metafoor verteld die ik aan Freud ontleen. Wie walnoten wil eten zonder notenkraker, ziet zich voor het probleem geplaatst de walnoten met de hand te breken. De bast van walnoten is hard, dus het zal de nodige kracht kosten. Het lijkt dan ook niet meer dan logisch om ze niet allemaal tegelijk te willen kraken, maar ťťn voor ťťn. Wat blijkt? Het probleem om ťťn walnoot met de hand te kraken wordt kleiner als je er een tweede walnoot bijneemt. Dan is de noot zomaar gekraakt.

De vrouw ging vroeg opstaan Ťn startte gelijktijdig met werkzaamheden overdag. Daardoor kwam er minder tijd voor piekeren en na verloop van tijd sliep ze īs avonds gemakkelijker in. Het probleem van het slechte slapen had ze gekraakt door het probleem van haar dagbesteding gelijktijdig aan te pakken. Kort daarop startte een module gericht op verliesverwerking. Stap voor stap is goed, soms zijn de walnoten van Freud beter.